Anemia Fetal por Isoimunização RH

A anemia fetal possui várias etiologias que podem ou não estar relacionadas a um processo imunológico. Diante de uma suspeita de anemia fetal, investigamos as causas imunológicas e não imunológicas como infecções – parvovirus B17 entre outros – transfusão feto materna, discrasias sanguíneas, má formação feto placentária – tumores e hemorragias - além de outras situações muito raras. Vale dizer que a doença hemolítica secundária a isoimunização materna pelo fator Rh ou outro antígeno eritrocitário é ainda a mais comum causa de anemia fetal, apesar de todo empenho médico na profilaxia dessa doença.

Em diversos casos de mães imunizadas, observou-se que os fetos são seriamente afetados, portanto, se faz necessário um acompanhamento materno-fetal rigoroso para que sejam precocemente identificados e se determine o momento ideal para se intervir e evitar uma anemia fetal grave.

Isuimonização Rh, o que é?

Antes de explicar o que é a Isuimunização Rh, é necessário que se tenha em mente o que é o fator Rh:

Existem 4 tipos sanguíneos: A, B, AB e O. Estes por sua vez se dividem no que chamamos de positivos e negativos. Tipo A positivo e A negativo, B positivo e B negativo etc.

Esta classificação ocorre de acordo com a presença de um antígeno pertencente à cadeia de Fatores Rh na célula sanguínea, portanto, positivos são aqueles que possuem algum dos antígenos nas células, e negativos os que são desprovidos do mesmo (Rh + / Rh - ). Existem outros antígenos além do Rh, presentes nas hemácias do feto, que podem ativar o sistema imunológico materno sendo muito agressivos, destruindo o sangue fetal. Algumas vezes existem mais de um tipo de anticorpo materno e a destruição das hemácias são mais rápidas podendo levar a morte fetal ou seqüelas fetais irreverssíveis.

Cerca de 10% das gestações têm incompatibilidade materno-fetal para o fator Rh. Destas, 5% apresentam aloimunização. Cerca de 98% dos casos de aloimunização materna por antígenos eritrocitários (doença hemolítica perinatal - DHPN) são devidos ao fator Rh; os restantes 2% a antígenos atípicos como os fatores Kell, E ou c.

A isoimunização ocorre em uma gestante de classificação negativa (não possui o fator rh) ou outro antígeno e o feto é positivo para estes fatores: Rh ou outro.

Em algum momento da gestação o sangue fetal entra em contato com o sangue materno (sensibilização), isso faz com que a mãe crie anticorpos específicos para destruir o fator ‘desconhecido’ presente nas células sanguíneas fetal. Ou seja, o fator Rh do feto é como um vírus desconhecido pelo sistema imunológico materno, portanto, automaticamente serão criados anticorpos a fim de destruí-los.

Para que haja a destruição das células fetais, os anticorpos atravessam a barreira placentária e atinge a circulação fetal, onde destruirá as hemácias pouco a pouco, levando o bebe a uma anemia severa.

Figura 1: representação gráfica de anticorpos anti-D fixado às hemácias que poderão levar a hemólise e anemia feral

Diagnóstico do feto com anemia:

De que maneira o médico obstetra poderá descobrir se está ocorrendo uma anemia fetal e através de quais exames se obtém o diagnóstico de isoimunização.

Hoje, os principais métodos de diagnósticos de anemia fetal são: teste de Coombs no sangue da mãe e da ultrassonografia.

"Segundo o manual técnico da Associação Americana de Bancos de Sangue, a doença hemolítica perinatal é frequentemente classificada em três categorias, com base na especificidade do anticorpo IgG que a promoveu. São elas:

  • Doença hemolítica por D, causada pelo anticorpo anti-D sozinho ou em menor frequência, quando combinado com anti-C ou anti-E (ambos do sistema Rh).
  • Doença hemolítica por ABO, usualmente devido ao anti-AB, um anticorpo IgG presente no soro de mulheres do grupo O. Mais raramente, pode ser devido a IgG anti-A ou anti-B.
  • Doença hemolítica por outros anticorpos, causada por outros anticorpos do sistema Rh, que não o anti-D, ou anticorpos contra antígenos de outros sistemas. Anti-c e anti-K são mais frequentemente implicados.

Em todas, exceto na doença hemolítica por incompatibilidade ABO, os anticorpos maternos são decorrentes de aloimunização devida a gestação ou transfusão prévias. Na doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade ABO, essa condição não pode ser diagnosticada durante a gestação, e a criança é raramente sintomática no nascimento."

Ref: Fundamentos da Imuno-hematologia eritrocitária da Ana Lucia Girello e Telma Ingrid B. de Bellis Kühn pág 151
Ref: American Association of Blood Banks, Technical Manual

A ultrassonografia convencional, onde o médico responsável pelo ultrassom irá detectar sinais de anemia: inchaço do feto (devido o acumulo de líquido) chamado de hidropsia. Esta alteração indica um grau de anemia já num estado mais severo, portanto é indispensável o acompanhamento desta gestação de forma rigorosa. Outro parâmetro ultrassonográfico muito sensível na identificação e diagnóstico da anemia fetal é o Doppler da artéria cerebral média. Trata-se de um método tão eficiente quanto a amniocentese, porém com a vantagem de não ser invasivo e poder se repetir inúmeras vezes, sendo importante não só no diagnóstico como também para avaliar a resposta ao tratamento da anemia.

O Doppler da artéria cerebral média, ou dopplervelocimetria: usado na identificação da artéria cerebral média na base do cérebro, mede a velocidade sistólica máxima e pode detectar com segurança a anemia fetal causada por várias condições.

Outro método utilizado é análise do líquido amniótico ou do sangue fetal, obtidos por meio de uma punção com agulha fina no abdome da mãe com anestesia local. A retirada do líquido amniótico para análise laboratorial, comumente chamada de amniocentese. É feito uma análise do líquido amniótico por espectrofotometria sendo comparado na curva de Liley para estimativa da anemia fetal. Esta análise identificará o grau da anemia fetal devido a presença na mudança na cor do líquido secundário a presença de bilirrubina, produto da destruição das hemácias fetais

 Figura 2 curva de Liley : espectrofotometria do líquido amniótico para identificar anemia fetal

A cordocentese colhe sangue do cordão umbilical onde medimos diretamente a quantidade de hemoglobina do feto. É o diagnóstico definitivo, que servirá também para tratar a anemia quando necessário.

Com base nos dados obtidos através dos exames citados o obstetra poderá diagnosticar um feto com anemia e juntamente com nossa equipe de medicina fetal do IMMF podemos identificar as causas e tratarmos o feto.

Diagnosticando a Isoimunização:

A partir do momento em que se descobre a anemia fetal, o médico poderá solicitar outros exames para identificar a causa de tal alteração.

A isoimunização Rh começa a ser estudada a partir dos dados anteriormente obtidos, sendo investigada através de exames laboratoriais para identificar a presença de anti-corpos presentes no sangue da mãe.

Como explicado anteriormente, caso seja descoberto a presença de algum anticorpo na circulação materna, o médico fechará o diagnóstico de isoimunização e iniciará o tratamento a fim de se preservar a vitalidade fetal até o momento do nascimento.

Tratamentos, existem?

O tratamento para isoimunização irá depender do grau de anemia em que o feto se encontra, porém, é de vital importância que esta gestante realize um acompanhamento rígido com equipe especializada do IMMF que, além de mensurar a gravidade do problema também programará o parto para que sejam evitadas sequelas mais sérias.

O tratamento intrauterina para correção da anemia fetal por meio da transfusão sanguínea é um dos métodos que vem evoluindo com o passar dos anos e se mostrado muito eficiente na correção da anemia fetal.

Este tratamento visa transfundir um novo sangue para o feto, com a finalidade de recuperar e corrigir as hemácias perdidas pelo processo de isoimunização pelo fator RH ou outro antígeno.

A Transfusão intra-utero, ou TIU: Trata-se de um procedimento intervencionista realizado por meio de punção abdominal sob anestesia local guiada por ultrassonografia. Por meio de uma agulha, o médico responsável puncionará o abdome materno até atingir a cavidade uterina, onde encontrará o cordão umbilical fetal. Encontrado o cordão, o médico conectará uma bolsa previamente preparada de sangue concentrado e infundirá no mesmo.

Com o auxílio de um hemoglobinômetro o médico poderá mensurar a hemoglobina fetal antes e depois do procedimento para uma maior segurança na correção.

Outro método, utilizado em situações muito especiais, é o tratamento com imunoglobulina, que visa atingir os anticorpos maternos para que não entrem em contato com o sangue fetal e destrua suas hemácias.

Concluindo:

Toda gestação com risco para isoimunização ou que apresentem sinais clínicos ou laboratoriais suspeitos de anemia fetal podem se beneficiar de uma consulta especializada com nossa equipe de medicina fetal.

O IMMF pode ajudar o obstetra e a gestante no acompanhamento de uma gestação de risco para anemia fetal, contribuindo para o planejamento de um protocolo específico para cada caso, visando minimizar as possíveis complicações, propondo um tratamento adequado.

A partir do momento em que a mãe recebe o diagnóstico de anemia fetal causada pela Isoimunização RH, ou outras ocosiões, é imprescindível de que seja feito um acompanhamento rígido desta gestação para se ter um maior controle e gerenciamento do quadro.

Este processo é fielmente assumido pela equipe de medicina materno fetal (IMMF), composta por profissionais especializados nesta e em outras patologias garantindo a gestante e seu feto de que terão um atendimento qualificado que a conduzirá à uma gestação mais tranquila e segura.